General Condition 8. Any respect fraudulent

Selamat datang kembali di seri “Bedah Polis Asuransi Contractor’s All Risks (CAR/TPL)”. Di artikel ini, kita akan melanjutkan pembahasan mendalam mengenai salah satu klausul terpenting dalam polis asuransi, yaitu General Condition 8: Any respect fraudulent. 

Klausul ini sering kali menjadi penentu apakah klaim Anda akan disetujui atau ditolak, sehingga pemahaman yang tepat sangatlah krusial. Kami akan mengulasnya secara tuntas, mulai dari arti, implikasi, hingga kaitannya dengan arbitrase, agar Anda semakin yakin dan terlindungi.

Bedah Polis Asuransi Contractor’s All Risks (CAR/TPL)

8. If a claim is in any respect fraudulent, or if any false declaration is made or used in support thereof, or if any fraudulent means or devices are used by the Insured or anyone acting on his behalf to obtain any benefit under this Policy, or if a claim is made and rejected and no action or suit is commenced within three moths after such rejection or, in case of arbitration taking place as provided herein, within three months after the Arbitrator or Arbitrators or Umpire have made their award, all benefit under this Policy shall be forfeited.

8. Jika suatu klaim dalam hal apapun curang, atau jika suatu pernyataan yang salah dibuat atau digunakan untuk mendukungnya, atau jika suatu cara atau alat kecurangan digunakan oleh Tertanggung atau orang lain yang bertindak atas namanya untuk memperoleh suatu manfaat berdasarkan Polis ini, atau jika klaim diajukan dan ditolak dan tidak ada tindakan atau gugatan yang diajukan dalam jangka waktu tiga bulan setelah penolakan tersebut atau, dalam hal dilaksanakan proses arbitrase menurut ketentuan di sini, dalam jangka waktu tiga bulan setelah Arbiter atau para Arbiter atau Wasit telah membuat keputusan, semua manfaat dalam Polis ini akan hilang.

Membongkar Tuntas Klausul Penting: Bedah Polis Asuransi CAR/TPL – Kecurangan dan Arbitrase Wajib

Memahami General Condition 8: “If a claim is in any respect fraudulent”

Klausul ini adalah salah satu instrumen terpenting bagi perusahaan asuransi untuk menjaga integritas bisnis mereka. Secara garis besar, klausul ini menyatakan bahwa jika klaim Anda mengandung unsur kecurangan sekecil apa pun, perusahaan asuransi berhak untuk membatalkan seluruh manfaat polis, bukan hanya menolak klaim yang sedang diajukan. Ini adalah peringatan keras bahwa kejujuran adalah fondasi utama dalam setiap hubungan asuransi.

Apa itu Klaim Curang (Fraudulent Claim)?

Klaim curang tidak terbatas pada tindakan kriminal yang disengaja. Dalam konteks asuransi, klaim curang bisa berupa tindakan-tindakan berikut:

• Pernyataan Palsu: Memberikan informasi yang tidak benar dalam formulir klaim, laporan kronologi kejadian, atau dokumen pendukung. Misalnya, menyatakan bahwa kerugian terjadi karena kecelakaan padahal sebenarnya disengaja. Contohnya, seorang kontraktor melaporkan kerusakan alat berat akibat badai, padahal kerusakan tersebut terjadi karena kelalaian mekanik yang disembunyikan.
• Melebih-lebihkan Nilai Kerugian: Mengklaim nilai penggantian yang jauh lebih tinggi dari nilai kerugian sebenarnya. Contohnya, melaporkan bahwa kerusakan pada peralatan senilai Rp50 juta padahal biaya perbaikannya hanya Rp20 juta. Taktik ini sering dilakukan dengan memalsukan kuitansi atau faktur perbaikan.
• Manipulasi Bukti: Mengubah atau menghilangkan bukti-bukti penting di lokasi kejadian untuk mendukung cerita palsu. Ini bisa berupa memindahkan puing-puing, mengubah saksi mata, atau memalsukan dokumen pembelian material untuk menggelembungkan klaim.
• Kolusi: Bekerja sama dengan pihak ketiga (seperti subkontraktor atau pemasok) untuk menaikkan biaya klaim atau membuat kerugian fiktif. Misalnya, kontraktor dan pemasok setuju untuk membuat faktur palsu untuk material yang sebenarnya tidak pernah dibeli.

Peran Investigasi Asuransi dalam Mendeteksi Kecurangan

Perusahaan asuransi memiliki tim investigasi yang terlatih untuk mendeteksi kejanggalan-kejanggalan ini. Mereka tidak akan menerima begitu saja laporan dari Tertanggung. Prosedur investigasi mereka bisa sangat mendalam, termasuk:

• Verifikasi Dokumen: Memeriksa keaslian kuitansi, faktur, laporan polisi, dan dokumen lain yang diserahkan. Mereka dapat menghubungi pihak ketiga yang menerbitkan dokumen tersebut untuk memverifikasi kebenarannya.
• Inspeksi Lapangan: Mengirimkan surveyor atau investigator independen ke lokasi proyek untuk memeriksa langsung kerusakan. Mereka akan membandingkan kondisi di lapangan dengan laporan yang diberikan.
• Wawancara Saksi: Menginterogasi saksi-saksi mata, termasuk pekerja proyek, subkontraktor, atau bahkan warga sekitar, untuk mendapatkan gambaran yang lebih objektif tentang kejadian.
• Analisis Forensik: Untuk kasus-kasus besar, mereka dapat menggunakan ahli forensik untuk menganalisis penyebab kerusakan secara ilmiah, seperti memeriksa jejak api pada kasus kebakaran atau struktur bangunan pada kasus runtuhnya konstruksi.

Jika indikasi kecurangan ditemukan, perusahaan asuransi memiliki dasar yang kuat untuk menolak klaim dan bahkan bisa melaporkan kasusnya ke pihak berwajib.

Penyebab Klaim Ditolak Selain Kecurangan

Selain klaim curang, ada beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan klaim ditolak, yang sering kali tumpang tindih dengan definisi kecurangan:

• Tindakan Sengaja (Intentional Act): Kerusakan yang sengaja dibuat oleh tertanggung untuk mendapatkan manfaat dari asuransi. Polis asuransi tidak akan pernah menjamin kerugian akibat tindakan yang disengaja.
• Kelalaian (Negligence): Tidak melakukan tindakan pencegahan yang wajar untuk menghindari kerugian. Contohnya, tidak mengamankan alat berat di area rawan longsor, atau membiarkan material berharga terpapar cuaca ekstrem tanpa perlindungan.
• Pelanggaran Syarat dan Ketentuan Polis: Tidak memenuhi kewajiban yang tercantum dalam polis, seperti tidak membayar premi tepat waktu, tidak melaporkan perubahan risiko (misalnya, adanya pekerjaan tambahan yang berisiko tinggi), atau tidak mengikuti prosedur keselamatan yang ditetapkan dalam kontrak.

Proses dan Batas Waktu Setelah Penolakan Klaim

Jika perusahaan asuransi memutuskan untuk menolak klaim Anda, mereka biasanya akan mengirimkan surat penolakan resmi yang menjelaskan alasan di balik keputusan tersebut. Di sinilah batas waktu tiga bulan menjadi sangat penting.

1. Pemberitahuan Penolakan Klaim

Surat penolakan klaim biasanya akan merujuk pada pasal-pasal tertentu dalam polis yang menjadi dasar penolakan. Misalnya, mereka akan menyebutkan klausul General Condition 8, atau pengecualian yang relevan. Surat ini adalah dokumen hukum yang harus Anda tanggapi dengan serius.

2. Batas Waktu Tiga Bulan: The Time is Now

Menurut polis, Anda memiliki waktu tiga bulan setelah menerima surat penolakan untuk mengajukan gugatan atau memulai proses arbitrase. Jika Anda melewatkan batas waktu ini, penolakan klaim akan dianggap final, dan Anda tidak akan memiliki hak lagi untuk menuntut ganti rugi atas kerugian tersebut.

Mengapa Batas Waktu Ini Begitu Penting? Batas waktu ini dirancang untuk menciptakan kepastian hukum dan menghindari sengketa yang berlarut-larut. Dari sisi perusahaan asuransi, ini memastikan mereka tidak terus-menerus diganggu oleh klaim yang sudah ditolak bertahun-tahun lalu. Dari sisi Anda, ini adalah deadline yang memaksa Anda untuk mengambil tindakan segera untuk membela hak-hak Anda.

Mengenal Lebih Dekat Arbitrase Wajib (Mandatory Binding Arbitration)

Sering kali, polis asuransi CAR/TPL mengandung klausul arbitrase wajib. Klausul ini mengharuskan Anda untuk menyelesaikan sengketa klaim melalui arbitrase, bukan di pengadilan.

1. Definisi dan Mekanisme Kerja Arbitrase

Arbitrase wajib adalah salah satu bentuk Alternatif Penyelesaian Sengketa (ADR) yang paling umum. Berbeda dengan mediasi yang mencari jalan tengah tanpa keputusan mengikat, arbitrase mirip dengan persidangan di pengadilan, tetapi dilakukan secara privat.

Mekanismenya sederhana: kedua belah pihak (Anda dan perusahaan asuransi) akan menunjuk seorang arbiter atau dewan arbitrase untuk mendengarkan kasus dan membuat keputusan. Keputusan arbiter ini bersifat mengikat dan final, yang artinya para pihak wajib mematuhinya.

2. Prosedur dan Proses Arbitrase

Proses arbitrase biasanya meliputi tahapan-tahapan berikut:

• Pemberitahuan Arbitrase: Pihak yang memulai proses arbitrase mengirimkan pemberitahuan resmi kepada pihak lain.
• Pemilihan Arbiter: Para pihak dapat memilih arbiter tunggal yang disepakati bersama, atau masing-masing pihak memilih satu arbiter, dan kedua arbiter tersebut memilih arbiter ketiga sebagai Ketua (umpire).
• Pengajuan Dokumen: Para pihak menyerahkan semua dokumen pendukung, bukti, dan argumen mereka kepada arbiter.
• Sidang Arbitrase: Arbiter mendengarkan presentasi dari kedua belah pihak, menanyakan pertanyaan, dan menguji bukti.
• Keputusan (Award): Arbiter mengeluarkan keputusan tertulis yang disebut award. Keputusan ini bersifat final dan mengikat.

3. Kritik terhadap Arbitrase Wajib: Perspektif Konsumen

Meskipun terlihat efisien, arbitrase wajib sering mendapat kritik tajam, terutama dari sudut pandang konsumen:

• Membatasi Hak Hukum: Klausul ini memaksa Anda untuk melepaskan hak fundamental Anda untuk membawa kasus ke pengadilan. Hal ini membatasi kemampuan Anda untuk mengajukan gugatan class action jika ada masalah yang sama menimpa banyak nasabah.
• Potensi Bias Arbiter: Dalam beberapa kasus, ada kekhawatiran bahwa perusahaan asuransi dapat menunjuk arbiter yang memiliki hubungan profesional atau personal dengan mereka. Ini dapat menciptakan bias dan mengurangi objektivitas keputusan.
• Kurangnya Transparansi dan Proses Banding: Tidak seperti pengadilan yang memiliki mekanisme banding dan pengawasan publik, proses arbitrase bersifat tertutup. Keputusan arbiter sulit untuk dibatalkan, bahkan jika Anda merasa ada ketidakadilan, kecuali ada bukti kuat bahwa arbiter bertindak di luar batas kewenangannya atau ada kecurangan dalam proses arbitrase itu sendiri.

4. Memilih Lembaga Arbitrase yang Terpercaya

Untuk mengatasi kekhawatiran di atas, banyak sengketa asuransi di Indonesia diselesaikan melalui badan arbitrase independen seperti Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI). Memilih lembaga arbitrase yang bereputasi baik sangat penting untuk memastikan proses yang adil dan tidak memihak.

Strategi Menghadapi Klausul Klaim dan Arbitrase

Memahami klausul ini saja tidak cukup. Anda harus tahu bagaimana cara menghadapinya.

1. Pentingnya Membaca dan Memahami Polis

Sebelum menandatangani kontrak, luangkan waktu untuk membaca seluruh polis secara detail. Jangan hanya fokus pada cakupan pertanggungan dan premi. Perhatikan juga:

• Definisi: Pahami definisi istilah-istilah kunci, seperti “kerugian”, “kecelakaan”, dan “kecurangan”.
• Pengecualian (Exclusions): Ketahui apa saja yang tidak dijamin oleh polis.
• Ketentuan Umum (General Conditions): Pahami semua aturan main, termasuk batas waktu klaim dan ketentuan arbitrase.

Mengapa Jasa Broker Asuransi Sangat Penting

Membaca polis asuransi bisa sangat membingungkan. Inilah mengapa menggunakan jasa broker asuransi atau pialang asuransi adalah langkah paling bijaksana. Broker asuransi bukan agen yang bekerja untuk satu perusahaan, melainkan ahli asuransi independen yang bekerja untuk Anda.

Peran mereka sangat penting:

• Konsultan Ahli: Broker akan menganalisis kebutuhan spesifik proyek Anda dan mencarikan polis asuransi terbaik dari berbagai perusahaan, memastikan cakupannya sesuai dan harganya kompetitif. Mereka dapat menjelaskan risiko-risiko yang mungkin belum Anda sadari dan membantu memitigasinya.
• Advokat Klaim: Jika terjadi klaim, broker akan menjadi advokat Anda. Mereka akan membantu Anda mengumpulkan dokumen, bernegosiasi dengan perusahaan asuransi, dan memastikan klaim Anda diproses secara adil dan cepat. Mereka memiliki pengetahuan hukum dan jaringan luas untuk mengatasi penolakan klaim, bahkan jika sengketa harus dibawa ke arbitrase.
• Mitra Strategis: Broker asuransi akan menjadi mitra jangka panjang Anda. Mereka akan melakukan tinjauan polis secara berkala, membantu Anda mengelola risiko, dan memberikan saran profesional seiring berkembangnya proyek Anda.

Salah satu perusahaan broker asuransi terkemuka yang berpengalaman di bidang ini adalah L&G Insurance Broker. Dengan pengalaman bertahun-tahun, mereka dapat membantu Anda melewati setiap tahapan, mulai dari pemilihan polis hingga penyelesaian klaim.

Studi Kasus dan Contoh Praktis

Untuk memberikan gambaran yang lebih jelas, mari kita lihat beberapa skenario:

• Skenario 1: Klaim Curang yang Ditolak
  • Sebuah proyek konstruksi mengalami kebakaran di area gudang material. Kontraktor melaporkan kerugian senilai Rp 500 juta, dan menyerahkan faktur pembelian yang menunjukkan total tersebut. Namun, investigator asuransi menemukan bahwa sebagian besar faktur adalah palsu dan nilai sebenarnya dari material yang terbakar tidak lebih dari Rp 100 juta.
  • Hasil: Perusahaan asuransi tidak hanya menolak klaim, tetapi juga membatalkan seluruh polis CAR kontraktor tersebut berdasarkan klausul kecurangan.
• Skenario 2: Penolakan Klaim Karena Batas Waktu
  • Sebuah perusahaan pengembang mengalami kerusakan pada fondasi gedung akibat gempa bumi kecil. Perusahaan asuransi menolak klaim karena menganggap kerusakan tersebut tidak memenuhi kriteria “kerusakan struktural” yang dijamin. Pengembang menerima surat penolakan dan berniat mengajukan gugatan, namun sibuk dengan proyek lain.
  • Hasil: Setelah 4 bulan, pengembang mencoba mengajukan gugatan, namun ditolak oleh pengadilan karena telah melewati batas waktu 3 bulan yang tercantum dalam polis.
• Skenario 3: Arbitrase Berhasil Berkat Broker
  • Proyek jembatan mengalami kerugian akibat kecelakaan kerja. Perusahaan asuransi menolak klaim, menganggapnya sebagai kelalaian pihak kontraktor. Kontraktor yang kebingungan meminta bantuan broker asuransi. Broker menganalisis polis dan menemukan bahwa klaim tersebut sebenarnya termasuk dalam cakupan, dan ada celah dalam argumen perusahaan asuransi.
  • Hasil: Broker membantu kontraktor dalam proses arbitrase. Berkat bantuan profesional dari broker, arbiter memutuskan klaim tersebut sah dan memerintahkan perusahaan asuransi untuk membayar ganti rugi.

Kesimpulan

Memahami klausul-klausul dalam polis asuransi CAR/TPL, khususnya terkait klaim curang dan arbitrase wajib, adalah kunci untuk melindungi investasi dan bisnis Anda. Kejujuran adalah pondasi utama dalam setiap klaim, dan Anda harus selalu bertindak sesuai dengan fakta. Jika klaim ditolak, bertindak cepat dalam batas waktu yang ditentukan sangatlah penting.

Cara terbaik untuk memastikan Anda selalu berada di jalur yang benar adalah dengan menggandeng profesional. Broker asuransi adalah mitra strategis yang akan membela hak-hak Anda, memastikan Anda mendapatkan keadilan, dan membantu meminimalisir risiko finansial di setiap proyek.

Untuk semua kebutuhan asuransi konstruksi dan konsultasi profesional, Hubungi L&G Insurance Broker di 0811-850-7773 sekarang untuk memastikan proyek Anda terlindungi dengan jaminan yang tepat dan strategi klaim yang optimal.

Source:

• https://www.investopedia.com/terms/m/mandatory-binding-arbitration.asp
• https://ligaasuransi.com/untuk-polis-asuransi-car-ear-apakah-perusahaan-asuransi-memiliki-hak-untuk-inspeksi-proyek/